ASKEP REUMATOID ARTITIS (RA)

ASKEP REUMATOID ARTITIS (RA)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang Masalah

Menurut sensus penduduk pada tahun 1980, di Indonesia terdapat 16,3 juta orang (11%) yang berusia 50 tahun ke atas. Pada tahun 2000 diperkirakan jumlah penderita artritis reumatoid meningkat menjadi 9,99% dari seluruh penduduk Indonesia (22.277.700 jiwa) dengan umur harapan hidup 65-70 tahun (Sensus, 2008).

Secara statistik tercatat lebih dari 10 % dari populasi penduduk dunia terkena rheumatoid. Di Indonesia, kasus rheumatoid artritis pada usia di atas 18 tahun diperkirakan 0,1 sampai 0,3 persen dari jumlah penduduk. Sedangkan pada anak dan remaja di bawah 18 tahun sekitar 1 banding 100.000 orang, ungkap Presiden Rheumatology Association of ASEAN di Jakarta (Isbagio, 2006).

Reumatik dapat mengakibatkan perubahan otot, hingga fungsinya dapat menurun bila otot pada bagian yang menderita tidak dilatih guna mengaktifkan fungsi otot. Dengan meningkatnya usia menjadi tua fungsi otot dapat dilatih dengan baik. Namun usia lanjut tidak selalu mengalami atau menderita reumatik. Bagaimana timbulnya kejadian reumatik ini, sampai sekarang belum sepenuhnya dapat dimengerti.

Reumatik dapat terjadi pada semua umur dari kanak-kanak sampai usia lanjut, atau sebagai kelanjutan sebelum usia lanjut. Dan gangguan reumatik akan meningkat dengan meningkatnya umur. (Felson, 1993, Soenarto dan Wardoyo, 1994).

Pengetahuan tentang asuhan keperawatan muskuloskeleta makin dibutuhkan mahasiswa ataupun perawat selaku pemberi pelayan kesehatan. Pergeseran tingkat pendidikan pada dunia keperawatan di Indonesia menuju era profesionalisasi menjadikan asuhan keperawatan pada pola asuhan per sistem. Perkembangan asuhan keperawatan sistem muskoskeletal sendiri sejak lama tidak lepas dari bedah ortopedi, suatu disiplin ilmu dari bagian medis yang di Indonesia sekarang ini masih belum dikenal luas oleh masyarakat.

Hal ini disebabkan oleh keadaan masih adanya peranan yang cukup besar dari ahli urut tulang (khususnya di daerah), yaitu lebih dari 25% klien berobat ke ahli urut tulang/dukun patah tanpa memnadang derajat sosial dan pendidikan dan umumnya datang ke rumah sakit setelah timbul penyulit atau penyakit sudah dalam stadium lanjut. Untuk mengantisipasi masalah tersebut, salah satu fungsi dari peranan perawat adalah mensosialisasikan pada masyarakat umum guna mencegah/menghindari hal-hal yang sebenarnya tidak perlu terjadi.

Berdasarkan hal tersebut maka kelompok kami akan membahas tentang penanganan keperawatan dan medikasinya. Dalam makalah ini pembahasan meliputi anatomi fisiologi sistem musculoskeletal, definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, penatalaksanaan medis, penatalaksanaan penunjang medis, manajemen diet, asuhan keperawatan pada rematoid arthritis, pelayanan keperawatan kelanjutan pada rematoid arthritis.

1.2  Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut:

a.       Tujuan Umum

Mahasiswa mampu memahami konsep asuhan keperawatan dengan Rhematoid Arthritis

b.      Tujuan Khusus

1)      Memaparkan  konsep penyakit Rhematoid Arthritis yang meliputi anatomi fisiologi sistem muskuloskeletal, definisi, etiologi dan faktor risiko, patogenesis, manifestasi klinik, komplikasi yang terjadi, penatalaksanaan medis, keperawatan dan manajemen diet serta asuhan keperawatan dengan Rhematoid Arthritis

2)      Memahami asuhan keperawatan dengan Rhematoid Arthritis dengan metodologi asuhan keperawatan yang  benar.

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Tinjauan Teoritis dengan Rhematoid Arthritis

A. Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal

Tulang terdiri dari sel-sel hidup (living cells) dan material intraseluler tidak hidup. Sel-sel hidup yaitu osteoblast yang merupakan sel pembentuk tulang, osteoclast yang merupakan sel penghancur tulang dengan menyerap kembali sel tulang yang rusak maupun yang sudah tua dan osteosit yaitu osteoblas yang berada pada matriks. Material intraseluler tidak hidup atau matriks tulang terdiri dari mukopolisakarida dan kolagen. Tulang berasal dari kartilago hialin embrionik yang prosesnya dikenal sebagai osteogenesis atau osifikasi endokondrial. Proses ini selesai melalui sintesis mukopolisakarida dan kolagen oleh osteoblas (sel pembentuk tulang). Garam kalsium disimpan di matriks tulang, memberikan kekuatan pada tulang.

Tulang terdiri atas empat type, tergantung pada ukurannya :

1)      Tulang panjang (femur, humerus).

2)      Tulang pendek (karpal)

3)      Tulang pipih (tengkorak)

4)      Tulang tidak teratur (vertebrae).

Setiap tulang tersusun atas tulang kankelous (spongy) dan compact (dense). Pada tulang panjang bagian kankelous ditemukan pada ujung tulang dan compact pada bagian tengah. Pada tulang pendek dan tidak teratur mempunyai suatu inti bagian dalam pada kankelous dan suatu lapisan luar pada compact. Tulang datar mempunyai dua lapisan luar tulang compact dengan satu lapisan bagian dalam pada kankelous.

Tulang kankelous dan tulang compact dibedakan dari yang lainnya dengan adanya susunan lamelae yaitu lapisan silindris kosentrik yang terletak di antaranya. Pada pusat susunan cincin kosentrik ini ada suatu saluran yang disebut saluran haversian. Saluran ini mengandung suatu pembuluh darah kapiler. Beberapa saluran juga mengandung arteriola, venula dan limfatik. Ruang kecil antara cincing lamelae disebut lakuna yang diisi oleh sel tulang (osteosit). Lacuna dihubungkan dengan saluran haversian dan selanjutnya zat gizi disuplay oleh saluran yang sangat kecil yang disebut kanalikuli. Lamellae dengan saluran haversian, lacuna dan kanalikuli disebut unit haversian. Unit haversian merapat secara bersamaan pada tulang compact. Pada tulang kankelous banyak ruang yang terbuka yang kokoh diantara penghubung tulang yang disebut trabekulae.

Tulang mempunyai kemampuan untuk remodel atau membentuk kembali ukurannya sendiri dengan berespon pada terganggunya fungsi mekaniknya. Respon ini sesuai dengan hukum Wolff (Julius Wolff, ahli anatomi Jerman) yaitu setiap perubahan pada bentuk dan fungsi tulang atau hanya fungsinya diikuti dengan perubahan yang nyata pada konfigurasi eksternalnya sesuai dengan hukum matematika (Phips, et al, 1991). Atau hukum Wolff yaitu tulang akan mengembangkan struktur yang paling cocok untuk menahan gaya yang bekerja padanya (Dorland, 1997). Trabekula pada tulang berkembang dan membangun dirinya sendiri dan akan terjadi osteogenesis sesuai stres yang ada. Jika tulang tidak ditekan makan terjadi resorbsi tulang. Dengan demikian individu yang memulai program berlari dapat memperoleh hipertropi (meningkatnya massa tulang) pada tulang ekstremitas bawah, mengingat individu yang menetap akan terjadi atropi (kehilangan substansi tulang).

Menurut Phipps, et al (1991), tulang mempunyai tiga fungsi mekanik yaitu : 1) mendukung jaringan tubuh,

2)      melindungi organ tubuh seperti tulang tengkorak melindungi otak dan pergerakan dimana dipengaruhi oleh kontraksi otot-otot pada tulang memungkinkan untuk bergerak.

3)      ulang juga mempunyai dua fungsi tambahan yaitu menyimpan kalsium dan sumsum tulangnya menghasilkan sel darah merah (hematopoiesis).

B. Definisi

Rhematoid arthritis (RA) adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamsi sistemik kronik dan progresif , dimana sendi merupakan target utama (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesisa, 2010: 2495).

Arthritis rheumatoid (AR) adalah suatu penyakit inflamasi kronis yang menyebabkan degenerasi jaringan penyambung. Jaringan penyambung yang biasanya mengalami kerusakan pertama kali adalah membran sinovial, yang melapisi sendi (Corwin Elizabeth, 2009: 347).

Arthritis rematoid merupakan penyakit sistemik dengan gejala ekstra-artikuler yang multipel. Gejala yang paling sering ditemukan adalah demam, penurunan berat badan, keadaan mudah lelah, anemia, pembesaran kelenjar limfe dan fenomena Raynaud (vasospasme yang ditimbulkan oleh cuaca dingin dan stres sehingga sehingga jari-jari menjadi pucat atau sianosis)  (Bruner dan Suddarth, 2001: 1801).

Jadi dapat disimpulkan bahwa rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit autoimun yang ditandai denga inflamasi yang bersifat kronis dimana membrane sinovial yang biasanya pertama kali diserang dan sendi sebagai target utmanya.

C. Etiologi dan Faktor Risiko

1) Etiologi

Penyebab dari RA tidak diketahui secara pasti, namun berikut ini diduga yang menyebabkan penyakit RA:

a)      faktor genetik

faktor genetik berperan penting terhadap kejadian RA, dengan angka kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar 60%.

b)      hormon sex

prevalensi AR lebih besar oada perempuan dibandingkan dengan laki-laki, sehingga diduga hormon sex berperan dalam perkembangan penyakit ini. Pada observasi didapatkan bahwa terjadi perbaikan gejala AR selama kehamilan.

Perbaikan ini diduga karena : (1) adanya antibodi dalam sirkulasi maternal yang menyerang HLA-DR sehingga terjadi hambatan fungsi epitop HLA-DR yang mengakibatkan perbaikan penyakit. (2) Adanya perubahan profil hormon. Placental corticotrophinreleasing hormone secara langsung menstimulasi sekresi dehidroepiandrosteron (DHEA), yang merupakan androgen utama pada perempuan yang dikeluarkan oleh sel-sel adrenal fetus. Androgen bersifat imunosupresi terhadap respon imun selular dan humoral. DHEA merupakan substrat penting dalam sintesis estrogen plasenta. Estrogen dan progesteron menstimulasi respon imun humoral (Th2) dan menghambat respon imun selular (Th1). Oleh karena pada AR respon Th1 lebih dominan sehingga estrogen dan progesteron mempunyai efek yang berlawanan terhadap perkembangan AR. Pemberian kontrasepsi oral dilaporkan mencegah perkembangan AR atau berhubungan dengan penurunan insiden AR yang lebih berat.

c)      faktor infeksi

beberapa bakteri dan virus diduga sebagai agen penyebab penyakit AR. Organisme ini diduga menginfeksi sel induk semang (host) dan merubah reaktivitas atau respon sel T sehingga mencetuskan timbulnya penyakit. Walaupun belum ditemukan agen infeksi yang secara nyata terbukti sebagai penyebab penyakit .

Agen infeksi yang diduga sebagai penyebab arthritis rematoid
Agen Infeksi	Mekanisme Patogenik
Mycoplasma	Infeksi sinovial langsung, superantigen
Parpovirus B19	Infeksi sinovial langsung
Retrovirus	Infeksi sinovial langsung
Enteric bacteria	Kemiripan molekul
Mycobacteria	Kemiripan molekul
Epstein-Barr virus	Kemiripan molekul
Bacterial cell walls	Aktivasi makrofag

d)     protein heat shock (HSP)

HSP adalah keluarga protein yang diproduksi oleh sel pada semua spesies sebagai respon terhadap stres. Protein ini mengandung untaian (sequence) asam amino homolog. HSP tertentu manusia dan HSP mikrobakterium tuberculosis mempunyai 65 % untaian yang homolog. Hiposintesisnya adalah antibodi dan sel T mengenali epitop HSP pada agen infeksi dan sel host. Hal ini memfasilitasi reaksi silang limfosit dengan sel host sehingga mencetuskan reaksi imunologis. Mekanisme ini dikenal sebagai kemiripan molekul (molecular mimicry).

  (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesisa, 2010: 2495-2496).

3)      Faktor Risiko

Faktor risiko yang berhunguan dengan peningkatan terjadinya AR antara lain jenis kelamin perempuan, ada riwayat keluarga yang menderita AR, umur lebih tua, paparan salisilat dan merokok. Komsumsi kopi lebih dari tiga cangkir sehari, khususnya kopi decaffeinated mungkin juga berisiko.

Makanan tinggi vitamin D, konsumsi teh dan penggunaan kontrasepsi oral berhubungan dengan penurunan risiko. Tiga dari empat perempuan dengan AR mengalami perbaikan gejala yang bermakna selama kehamilan dan biasanya akan kambuh kembali setelah melahirkan (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesisa, 2010: 2496).

D. Patogenesis

Kerusakan sendi pada AR dimulai dari proliferasi makrofag dan fibroblast sinovial setelah adanya faktor pencetus, berupa autoimun atau infeksi. Limfosit menginfiltrasi daerah perivaskuler dan terjadi proliferasi sel-sel endotel, yang selanjutnya terjadi neovaskularisasi.

Pembuluh darah pada sendi yang terlibat mengalami oklusi oleh bekuan-bekuan kecil atau sel-sel inflamasi. Terjadi pertumbuhan yang ireguler pada jaringan  sinovial yang mengalami inflamasi sehingga membentuk jaringan pannus. Pannus menginvasi dan merusak rawan sendi dan tulang. Berbagai macam sitokin, interleukin, priteinasi dan faktor pertumbuhan dilepaskan, sehingga mengakibatkan distruksi sendi dan komplikasi sistemik (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesisa, 2010: 2496).

Akibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi. Otot akan turut terkena karena serabut otot akan mengalami perubahan degeneratif dengan menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan kontraksi otot (Bruner dan Syddarth, 2001: 1801).

E. Manifestasi Klinis

1) Awitan

Kurang lebih 2/3 penderita RA, awitan terjadi secara perlahan, arthritis simetris terjadi dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan dari perjalanan penyakit. Kurang lebih 15 % dari penderita mengalami gejala awal yang lebih cepat yaitu antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Sebanyak 10-15 % penderita mempunyai awitan fulminant berupa arthritis poliartikular, sehingga diagnosis RA lebih mudah ditegakkan. Pada 8-15 % penderita, gejala muncul beberapa hari setelah kejadian tertentu (infeksi). Arthritis sering kali diikuti oleh kekakuan sendi pada pagi hari yang berlangsung selama satu jam atau lebih. Beberpa penderita juga mempunyai gejala konstitusional berupa kelemahan, kelelahan, anoreksia dan demam ringan.

2) Manifestasi artikular

Penderita RA pada umumnya datang denga keluhan nyeri dan kaku pada banyak sendi, walaupun ada 1/3 penderita mengalami gejala awal pada satu atau beberapa sendi saja. Walaupun tanda kardinal inflamasi (nyeri, bengkak, kemerahan dan teraba hangat) mungkin ditemukan pada awal penyakit atau selama selama kekambuhan (flare), namun kemerahan dan perabaan hangat mungkin tidak dijumpai pada RA yang kronik.

Penyebab arthritis pada RA adalah sinovitis, yaitu adanya inflamasi pada membran sinovial yang membungkus sendi. Pada umumnya sendi yang terkena adalah persendian tangan, kaki dan vertebra servikal, tetapi persendian besar seperti bahu dan lutut juga bisa terkena.

Sendi yang terlibat pada umumnya simetris, meskipun pada presentasi awal tidak simetris. Sinovitis akan menyebabkan erosi permukaan sendi sehingga terjadi deformitas dan kehilangan fungsi. Ankilosis tulang (destruksi sendi disertai kolaps dan perumbuhan tulang yang berlebihan) bisa terjadi pada beberapa sendi khususnya pada pergelangan tangan dan kaki. Sendi pergelangan tangan hampir selalu terlibat, demikian juga sendi interfalang proksimal dan metakarpofalangeal. Sendi interfalang distal dan sakroiliaka tidak pernah terlibat.

SENDI YANG TERLIBAT PADA RHEUMATOID ARTHRRITIS
SENDI YANG TERLIBAT	FREKUENSI KETERLIBATAN (%)
Metacarpophalangeal (MCP)	85
Pergelangan tangan	80
Proximal interphalangeal (PIP)	75
Lutut	75
Metatarsophalangeal (MTP)	75
Pergelangan kaki (tibiotalar & subtalar)	75
Bahu	60
Midfoot (tarsus)	60
Panggul (hip)	50
Siku	50
Acromioclavicular	50
Vertebra servikal	40
Temporomandibular	30
sternoclavicular	30

3) Manifestasi ekstraartikular

Walaupun arthritis merupakan manifestasi klinis utama, tetapi RA merupakan penyakit sistemik sehingga banyak penderita juga mempunyai manifestasi ekstraartikular. Menifestasi ekstraartikular pada umumnya didapatkan pada penderita yang mempunyai titer faktor rheumatoid (RF) serum tinggi. Nodul rheumatoid merupakan manifestasi kulit yang paling sering dijumpai, tetapi biasanya tidak memerlukan intervensi khusus. Nodul rheumatoid umumnya ditemukan didaerah ulna, olekranon, jari tangan, tendon Achilles atau bursa olekranon. Nodul rheumatoid hanya ditemukan pada penderita RA dengan RF positif (sering titernya tinggi) dan mungkin dikelirukan dengan tofus gout, kista ganglion, tendon xanthoma atau nodul yang berhubungan dengan demam rheumatoid, lepra, MCTD, atau multicentric reticulohistiocytosis. Manifestasi paru juga bisa didapatkan, tetapi beberapa perubahan patologik hanya ditemukan pada saat otopsi. Beberapa manifestasi ekstaartikuler seperti vaskulitis dan Felty syndrome jarang dijumpai.

MANIFESTASI EKSTRAARTIKULER DARI RA
Sistem Organ	Manifestasi
Konstitusional	Demam, anorexia, kelelahan, kelemahan, limfadenopati
Kulit	Nodul rheumatoid, accelerated rheumatoid nodulosis, rheumatoid vasculitis
Mata	Keratoconjuctivitis sisca, scleritis, episcleritis, scleromalacia
Kardiovaskuler	Pericarditis, efusi pericardial, edokarditis, valvulitis
Paru-paru	Pleuritis, efusi pleura, interstitial fibrosis, nodul rheumatoid pada paru, caplan’s syndrome (infiltrat nodular pada paru dengan pneumoconiosis)
Hematologi	Anemia penyakit kronik, trombositosis, eosinofilia, Felty syndrome (RA dengan neutropenia dan splenomegali)
Gastrointestinal	Xerostomia, amyloidosis, vaskulitis
Neurologi	Entrapment neuropathy, myositis
Ginjal	Amyloidosis, renal tubular acidosis, interstitial nephritis
Metabolic	Osteoporosis

4) Deformitas

Kerusakan struktur artikular dan periartikular (tendon dan ligamentum) menyebabkan terjadinya deformitas.

BENTUK-BENTUK DEFORMITAS PADA RA
Bentuk Deformitas	Keterangan
Deformitas leher angsa	Hiperekstensi PIP dan fleksi DIP
Deformitas boutonniere	Fleksi PIP dan hiperekstensi DIP
Deviasi ulna	Deviasi MCP dan jari-jari tangan kearah ulna
Deformitas kunci piano	Dengan penekan manual akan terjadi pergerakan naik dan turun dari ulnar styloid, yang disebabkan oleh rusaknya sendi radioulnar
Deformitas Z-thumb	Fleksi dan subluksasi sendi MCP 1 dan hiperekstensi dari sendi interfalang
Arthritis mutilans	Sendi MCP, PIP, tulang carpal dan kapsul sendi mengalami kerusakan sehingga terjadi instabilitas sendi dan tangan tampak mengecil (operetta glass hand)
Hallux valgus	MTP 1 terdesak kearah medial dan jempol kaki mengalami deviasi kearah luar yang terjadi secara bilateral

(Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesisa, 2010).

F. Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi pada rheumatoid arthritis:

1)      nodulus rheumatoid ekstrasinovial dapat terbentuk pada terbentuk pada katup jantung atau pada paru, mata atau limfa. Fungsi pernapasan dan jantung dapat terganggu,. Glaukoma dapat terjadi apabila nodulus yang menyambut aliran keluar cairan okular terbentuk pada mata.

2)      Vaskulitis (inflamasi sintem vaskular) dapat menyebabkan thrombosis dan infark

3)      Penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari, depresi, dan stres keluarga dapat menyertai eksaserbasi penyakit (Corwin Elizabeth, 2009: 348).

2.2 Manajemen Klien dengan Rhematoid Arthritis

A. Penatalaksanaan Medis

Penanganan medik dimulai dengan pemberian salisilat atau NSAID dalam dosis terapeutik. Kalau diberikan dalam dosis terapeutik yang penuh, obat-obat ini akan memberikan efek antiinflamasi maupun analgetik.

Kecenderungan yang terdapat dalam penatalaksanaan arthritis rematoid menuju pada pendekatan farmakologi yang lebih agresif pada stadium penyakit yang lebih dini. Luasnya kesempatan bagi pengendalian gejala dan perbaikan penatalaksanaan peyakit terdapat dalam dua tahun pertama awitan penyakit tersebut. Apabila inflamasi tidak dapat dikendalikan secara total dengan obat-obat anti-inflamasi, preparatanti-reumatik yang kerjanya lambat (antimalaria, preparat emas, penisilamin atau sulfasalazin) dapat diberikan sejak awal dalam penanganan penyakit rematoid arthritis. Jika gejalanya tampak agresif (yaitu terjadi erosi tulang yang dini pada sendi), penggunaan metotreksat perlu dipertimbangkan. Tujuannya adalah untuk mencegah penghancuran sendi.

Analgesia tambahan dapat diresepkan pada saat-saat serangan nyeri yang hebat. Penggunaan preparat analgesik narkotik harus dihindari karena berpotensi untuk mengakibatkan kebutuhan peredaan nyeri yang berkelanjutan.

Pemberian kortikosteroid sistemik dilakukan jika pasien menderita inflamasi serta rasa nyeri yang tidak pernah sembuh, dan atau pasien membutuhkan obat-obat yang menjembatani pada saai ia menantikan hasil kerja obat anti-rematik yang kerjanya lambat (yaitu preparat emas).

Bagi rematoid arthritis yang lanjut dan tidak pernah sembuh, obat-obat imunosupresi diresepkan mengingat kemampuannya untuk mempengaruhi produksi antibody pada tingkat seluler. Obat-obat ini mencakup preparat metotreksat dosis tinggi, siklofosfamid dan azatioprin. Namun obat-obat ini sangat toksik dan dapat menimbulkan depresi sumsum tulang tulang, anemia, gangguan gastrointestinal serta ruam (Bruner dan Suddarth, 2001: 1802).

B. Penatalaksanaan Keperawatan Penunjang Medis

Penatalaksanaan keperawatan yang dapat membantu penatalaksanaan medis adalah sebagai berikut:

1)      sendi yang mengalami inflamasi diistirahatkan selama eksaserbasi

2)      periode istirahat setiap hari

3)      kompres panas dan dingin bergantian (Corwin Elizabeth, 2009: 348).

4)      Teknik-teknik penatalaksanaan nyeri nonfarmakologis harus diajarkan (yaitu teknik relaksasi, distrakssi).

Untuk rematoid arthritits yang dini, terapi dimulai dengan pendidikan pasien, keseimbangan antara istirahat dan latihan, dan rujukan ke lembaga kemasyarakatan yang dapat memberikan dukungan (Bruner dan Suddarth, 2001: 1801).

C. Manajemen Diet

Diet pada penderita Artritis Reumatoid (AR) memang perlu dikhususnya terkait dengan adanya  beberapa kondisi khusus pada penderita AR.          

Berikut adalah diet yang disarankan pada penderita rematoid arthritis:

1)   Konsumsi makanan bervariasi sesuai kebutuhan kalori tubuh.

Penderita AR diharapkan untuk mengkonsumsi makanan bervariasi terdiri dari kombinasi daging ternak, ikan, banyak buah dan sayuran segar (5 porsi per hari), kacang-kacangan dan sedapat mungkin menggunakan minyak zaitun. Namun, sungguh penting disertai adanya usaha untuk menjaga berat badan ideal, sebab adanya kelebihan berat badan dapat memperberat beban sendi sehingga nyeri dapat bertambah hebat.

2)      Konsumsi makanan kaya akan omega 3

Omega 3 baik bagi kesehatan jantung dan diketahui membantu mengurangi peradangan dan dapat mengurangi nyeri dan kekakuan pada sendi. Sumber omega 3 seperti ikan sarden, salmon dan tuna. Makan ikan ini setidaknya dua porsi (1 porsi =140 gr) ikan setiap minggu.

3)      Konsumsi kaya akan zat besi

Kelelahan yang dirasakan penderita AR seringkali diperberat dengan keadaan anemia (kurangnya hemoglobin darah untuk mentransportasikan oksigen ke seluruh tubuh). Anemia pada penderita AR dapat disebabkan oleh adanya peradangan kronis yang terjadi atau efek samping dari penggunaan obat anti inflamasi non-steroid (OAINs) jangka panjang seperti perdarahan internal atau tukak lambung. Untuk mengatasi hal ini, konsumsilah makanan kaya akan zat besi secara berkala seperti: daging merah, telur, sayur-sayuran hijau, kacang-kacangan, buncis. Konsumsi vitamin C juga diperlukan untuk memudahkan penyerapan zat besi. Vitamin C banyak terdapat dalam sayuran dan buah-buahan.

4)      Makan makanan kaya akan kalsium

Penderita AR memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami osteoporosis, untuk itu penting untuk menkonsumsi kalsium. Sumber kalsium seperti susu, keju, yogurt dan produk susu lainnya, sayur-sayuran hijau, almond, ikan seperti sarden dan teri. Sebaiknya dipilih jenis susu yang memiliki kandungan lemak yang lebih rendah seperti skimmed milk atau semi skimmed milk, karena jumlah kandungan kalsiumnya sama saja. Untuk penyerapannya kalsium membutuhkan vitamin D. Vitamin D bisa didapatkan dari sinar matahari. ikan, telur, margarin dan sereal terfortifikasi.

5)      Suplemen mineral dan multivitamin

Sampai saat ini, tidak ada bukti ilmiah yang mendukung penggunaan vitamin antioksidan atau suplemen mineral pada pengobatan gejala AR.

Diet yang sehat harus mengandung semua jenis nutrien yang dibutuhkan tubuh. Jadi bila, nafsu makan berkurang, jumlah makanan yang dikonsumsi sedikit, ada baiknya menambahkan multivitamin atau suplemen mineral.

6)      Suplemen minyak ikan

Penelitian yang ada menunjukkan bahwa suplemen minyak ikan dosis tinggi dapat mengurangi gejala AR, seperti durasi kekakuan pagi hari, jumlah sendi yang mengalami pembengkaka dan nyeri sendi. Suplemen minyak ikan mengandung omega-3, EPA dan DHA. Gejala AR dapat mereda setelah konsumsi dilakukan sampai tiga bulan. Namun konsumsi minyak ikan harus dilakukan secara hati-hati karena terdapat interaksi dengan beberapa obat.

7)      Kenali makanan yang membuat serangan bertambah

Beberapa ahli berpendapat alergi makanan dapat mencetuskan peradangan pada penderita AR. Makanan yang dapat mencetuskan peradangan dapat berbeda bagi setiap penderita AR. Untuk itu, perlu diidentifikasi makanan pencetus peradangan dengan melakukan program eksklusi makanan satu persatu (Sylvie Sakasmita, tanpa tahun).

2.3 Asuhan Keperawatan dengan Rhematoid Arthritis

A. Pengkajian Keperawatan

Penyakit sistem muskuloskeletal bisa bermanifestasi sebagai nyeri (khususnya pada sendi), deformitas, pembengkakan, mobilitas berkurang, fungsi menurun (misalnya tak dapat berjalan), gambaran sistemik seperti ruam atau demam.

1)      Riwayat penyakit dahulu

Adakah riwayat kelainan sendi atau tulang sebelumya?

Pernahkah pasien menjalani operasi seperti penggantian sendi?

2)      Penyelidikan fungsional

a)      tinggi badan, berat badan, postur tubuh, dan gaya berjalan memberikan data dasar yang dapat mengindikasikan adanya kerusakan otot, obesitas atau edema.

b)      Aktivitas dan pola istirahat, dulu dan sekarang, harus dicatat. Seseorang yang tidak pernah berolahraga atau diikutsertakan dalam aktivitas mungkin memiliki kesukaran dalam memulai suatu program latihan di usia lanjut, terutama jika aktivitas tersebut sulit atau menyakitkan.

c)      Pengkajian diet termasuk asupan kalsium dan vitamin D. Obesitas dan malnutrisi dapat mempengaruhi mobilitas dan kekuatan otot. Obesitas menjadi faktor predisposisi bagi lansia untuk mengalami ketidakstabilan ligament, terutama pada daerah punggung bagian bawah dan sendi-sendi lain yang menahan berat tubuh.

d)     Kombinasi mobilitas, kekuatan, dan keseimbangan menentukan kemampuan fungsional klien tersebut. Pengkajian mobilitas mengikutsertakan beberapa aspek mobilitas dan kemampuan fungsional.

e)      Cedera pada masa lalu misalnya fraktur tulang pinggul) dapat mengindikasikan adanya suatu kondisi osteoporosis. Riwayat nyeri sendi dan kekakuan, kelemahan, atau keletihan sering dihubungkan dengan adanya osteoarthritis dan arthritis rematoid. Nyeri punggung dan parestesia atau rasa kesemutan pada ekstremitas bawah mungkin merupakan gejala degenerasi diskus vertebral atau intervertebral pada daerah lumbal.

Daftar cedera-cedera ringan atau berat pada sistem musculoskeletal harus termasuk kondisi-kondisi yang dihungbungkan dengan cedera, evaluasi, diagnostik, metode dan jangka waktu pengobatan, status cedera saat ini, kebutuhan untuk alat bantu, dan setiap hal yang mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari.

f)       Pertanyaan spesifik tentang praktik keamanan klien ketika mereka berhubungan dengan lingkungan pekerjaan, pengaturan tempat tinggal, keamanan dari berbagai bahaya dan alat bantu untuk menjamin keamanaan dirumah, rekreasi, dan olah raga harus diminta pada klien untuk mengidentifikasi masalah dan mengarahkan pendidikan kesehatan klien. 

3)      Obat-obatan

Tanyakan pada pasien mengenai analgesic, OAINS, kortikosteroid, imunosupresan lain, penisilamin, dan klorokuin

4)      Riwayat sosial

B. Pengkajian Fisik

Lihat pasien dan cari adanya deformitas yang terlihat jelas dan postur abnormal.

1)      Cari pengecilan otot yang terlihat jelas : apakah massa otot masih normal? Lihat bahu, pantat, tangan, dan otot kuadriseps.

2)      Cari kelainan terkait; misal, nodul rhematoid, tofi gout, psoriases, atau tanda-tanda penyakit rematologis sistemik.

3)      Periksa sendi untuk mencari adanya pembengkakan, deformitas, efusi, eritema, dan nilailah kisaran gerak aktif dan pasif pasien.

4)      Periksa tangan

Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas sendi, kelainan kuku, nyeri tekan sendi (termasuk “menekan” lembut disekitar sendi MCPM), pembengkakan.

Cari pengecilan otot (misalnya tonjolan tnar atau hipotenar) dan vasikulasi.

5)      Periksa gerak : fleksi, ekstensi, aduksi, dan oposisi ibu jari. Periksa flksi, ekstensi, aduksi, dan abduksi jari tengah. Kepalkan tangan dan gerakan mencubit. Periksa fungsi tangan pasien (misalnya menulis dan mengkancingkan pakai

6)      Periksa perglangan tangan

Lakukan inspksi untuk mencari deformitas sendi, pembngkakan, dan nyeri tekan. Priksa gerak fleksi, ekstensi, deviasi ulnaris, dan deviasi radialis.

7)      Periksa siku

Lakukan  inspksi untuk mencari deformitas, nodul rematoid, dan bursa. Periksa gerak fleksi,ekstensi, pronasi, dan supinasi

8)      Periksa bahu dan sendi sternoklavikularis

Lakukan inspksi untuk mencari deformitas sendi, pmbngkakan, dan nyeri tekn. Periksa gerak abduksi, aduksi, rotasi internal dan eksternal, serta fleksi dan ekstensi. Anda bisa meminta pasien untuk “ meletakkan lengan dibelakang kepala”.

9)      Periksa sendi temporamandibularis, leher, dan tulang belakang

Lakukan inspeksi tulang belakang untuk mencari deformitas, kifosis abnormal, skoliosis, dan lordosis. Lihat ksejajaran kurva prosesus spinosus, cari adanya “ tangga”, kemudian lakukan palpasi untuk mencari nyeri tekan dan spasme otot yang berhubungan.

10)  Vertebra servikalis

Periksa gerak aktif dan pasif dari leher. Periksa fleks, ekstensi, fleksi lateral, dan rotasi. Lihat kisaran gerak pasien dan nyri lokal atau pada ekstremitas atas.

11)  Vertebra torakalis

Periksa saat pasien membalikkan tubuh sambil duduk dengan lengan terlipat. Periksa ekspansi dada : pasien harus bisa mengembangkan >5 cm

12)  Vertebra lumbalis

Periksa kisaran gerak pasien : minta pasien menyentuh jari kaki dengan lutut tetap lurus. Nilailah ekstensi, fleksi lateral, dan rotasi.

13)  Sendi sakro-iliaka

Lakukan palpasi sendi. “lentingkan” sendi dengan memberikan tekanan kuat kearah bawah pada sendi saat pasien dalam posisi telungkup. Saat pasien terlentang, fleksikan sebuah panggul sambil menahan sebelah lagi tetap ekstensi

14)  Tes renggangan saraf

Periksa dengan pasien mengangkat tungkai lurus-lurus (straight leg raising, SLR) kurang lebih dorsofleksi kaki. Lakukan tes renggangan formalis: saat pasien dalam posisi telungkup, fleksikan lutut dan kemudian ekstensikan tungkai pada sendi panggul. Periksa tungkai untuk mencari pengecilan otot dan fasikulasi.

15)  Periksa panggul

Cari adanya perbedaan panjang tungkai dan rotasi nabnormal. Minta pasien berdiri dengan sebelah kaki dan kemudian kaki yang sebelah lagi. Periksa fleksi, ekstensi, abduksi, dan aduksi.

16)  Lakukan tes thomas (fleksi panggul disisi berlawanan bisa mengungkapkan deformitas fleksi yang terfiksil pada panggul disatu sisi).

17)  Periksa lutut

Adanya deformitas atau efusi ? lakukan ketukan patella.

Periksa stabilitas sendi pada arah anterior-posterior (ligamentum krusiatum)

Tes Lachmann (pasien berbaring terlentang dengan kaki flksi 30⁰, paha ditahan dengan satu tangan, sementara tangan yang lain menarik tibia ke depan yang meningkat ).

Tes tarikan anterior (pasien berbaring terlentang dan kaki ditahan 90⁰, dan gerak tibia kedepan dinilai)

Tes tarikan posterior (periksa pasien dalam keadaan terlentang, dengan kaki fleksi 90⁰, dan periksa tibia untuk mencari subluksasi posterior dan koreksinya dngan gerak tibia ke anterior).

Adakah nyeri tekan pada sendi (menunjukkan adanya cidera pada meniskus)

Lakukan tes McMurray (bunyi “pop” dan gejala sepanjang garis sendi saat lutut dalam posisi ekstensi dan rotasi internal menunjukkan adanya cidera dan miniskus).

Periksa gerak fleksi dan ekstensi.

18)  Periksa pergelangan kaki

Lakukan inspksi untuk mencari deformitas. Periksa plantar-fleksi, dorsofleksi, eversi, dan inversi.

19)  Periksa kaki

Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas; misal, pes cavus, hallux valgus, atau kalositas.periksa dorsofleksi ibu jari kaki.

Lakukan inspeksi cara berjalan

Lihat mantap atau tidaknya, kecepatan, panjang langkah, ayunan lengan, kepincangan, penggunaan salah satu kaki lebih dominan dibanding yang lain, dan kemampuan untuk berbelok. Lakukan tes tumit-jari kaki. Adakah tanda-tanda spastisitas, kaki menyeret (foot drop), parkinsonisme, apraksia (gangguan gerak kompleks walaupun fungsi motorik dan sensorik normal), ataksia (cara berjalan yang canggung dan luas), dan sebagainya. (Jonathan Gleadle, 2005 :40-41)

C. Pemeriksaan Diagnostik

1)      Faktor reumatoid : positif pada 80%-95% kasus

2)      Fiksasi lateks : positif pada 75% dari kasus-kasus khas

3)      Reaksi-reaksi   aglutinasi : positif pada lebih dari 50% kasus-kasus khas

4)      LED : umumnya meningkat pesat (80-100mm/h). Mungkin kmbali normal sewaktu gejala-gejala meningkat.

5)      Protein C-reaktif : positif selama masa eksaserbasi

6)      SDP : meningkat pada waktu timbul proses inflamasi

7)      JDL : umumnya menunjukkan anemia sedang

8)      Ig (IgM dan IgG) : peningkatan besar menunjukkan proses autoimun sebagai penyebab AR

9)      Sinar X dari sendi yang sakit : menunjukkan pembengkakan pada jaringan lunak, erosi sendi, dan osteoporosis dari tulang yang berdekatan (perubahan awal) berkembang menjadi formasi kista tulang, memperkecil jarak sendi dan subluksasio. Perubahan osteoartristik yang terjadi secara bersamaan

10)  Scan radionuklida : identifikasi peradangan sinovium.

11)  Atroskopi langsung : visualisasi dari area yang menunjukkan iregularitas/degenerasi tulang pada sendi.

12)  Aspirasi cairan sinovial : mumkin mnunjukkan volume yang lebih besar dari normal; buram;berkabut; munculnya warna kuning; (respon inflamasi, perdarahan, produk-produk pembuangan degeneratif); elevasi SDP dan laukosit, penurunan viskositas dan komplemen (C3 dan C4)

13)  Biopsi membran sinoval : menunjukkan perubahan inflamasi dan berkembang panas (Marilynn E. Doenges, 1999 : 860-861).

D. Masalah Keperawatan

E. Keperawatan Mandiri

F. Keperawatan Kolaboratif

G. Diagnosa Keperawatan

H. Rencana Keperawatan

I. Evaluasi Proses Asuhan Keperawatan

2.4 Pelayanan Keperawatan Lanjutan

A. Rencana Keperawatan Lanjutan

B. Rehabilitasi, Perawatan dan Tindak Lanjut di Rumah

C. Pendidikan Kesehatan Klien dan Keluarga

Jelaskan sifat artritis reumatoid. Pastikan pasien dan keluarganya memahami bahwa artritis reumatoid merupakan penyakit kronis yang dapat membutuhkan perubahan besar pada gaya hidup dan “penyembuhan dengan mukjizat” tidak ada.

Anjurkan diet yang seimbang, tetapi pastikan pasien memahami bahwa diet khusus tidak akan menyembuhkan arritis reumatoid. Tekankan perlunya pengendalian berat badan karena obesitas menambah tekanan pada sendi.

Anjurkan pasien untuk mandi air hangat pada saat akan tidur atau pada pagi hari untuk mengurangi kebutuhan terhadap analgesik.

Diskusikan masalah seksual pasien. Jika nyeri menimbulkan masalah selama senggama, diskusikan posisi alternatif, minimum analgesik sebelum senggama, dan menggunakan kompres panas lembab untuk meningkatkan mobilitas (Jaime dan Liz, 2007 :53).

D. Kebutuhana Emosional Klien dan Keluarga

E. Sistem Pendukung dari Profesi atau Pelayanan Keperawatan

F. Peranan Perawatan dengan Tenaga Kesehatan Lain di Rumah

BAB III

PENUTUP